Formularz zgłoszeniowy - łącza stałe

Prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza. Jego wysłanie jest równoznaczne ze zgłoszeniem chęci skorzystania z naszej oferty w zakresie dostępu do Internetu.

	Imię i nazwisko
	Ulica i nr domu	Miasto

Telefon kontaktowy

	Pani/Pana mieszkanie mieści się w:
	budynku wielorodzinnym powyżej 100 mieszkań
	budynku wielorodzinnym powyżej 60 mieszkań
	budynku wielorodzinnym powyżej 20 mieszkań
	budynku wielorodzinnym od 5 do 20 mieszkań
	domku jednorodzinnym lub budynku do 4 mieszkań

	Czy w bezpośrednim otoczeniu Pani/Pana budynku znajdują się inne podobne zabudowania?
	tak nie

	Czy w pani/pana budynku lub bezpośrednim sąsiedztwie działają Amatorskie Sieci Komputerowe oferujące dostęp do Internetu?
	tak nie nie wiem

Jakim rodzajem łącza jest Pani/Pan zainteresowana/y:
DSL 2320 kbps	DSL 272kbps	Ethernet 10/100 BaseT
DSL 1168kbps	DSL 128 kbps	Radiowe 11 Mbps/2.4Ghz
DSL 528kbps	Dowolne

Ile osób z Pani/Pana sąsiedztwa wyraziło chęć przyłączenia się do węzła sieci Ip-net?

	Czy wyraża Pani/Pan zgodę aby nasz pracownik skontaktował się z Pania/Panem poprzez telefon lub email w celu omówienia dalszych szczegółów:
	tak nie osobiście skontaktuję się z firmą Inter Projekt

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Inter Projekt.

Firma Inter Projekt oświadcza, że dane osobowe zawarte w niniejszej ankiecie będą wykorzystywane wyłącznie przez firmę Inter Projekt Sp. z o.o. w celach związanych ze zgłoszeniem Klienta zamierzającego uzyskać dostęp do Internetu.